AIU保険会社代理店「株式会社SECOND SCRUM INC.(セカンドスクラムインク)」
SECOND SCRUM INC.株式会社セカンドスクラムインク
AIU保険会社代理店 株式会社セカンドスクラムインク
AIU火災保険・AIU海外旅行保険など
三重県松阪市嬉野中川新町1丁目50番地
TEL:0598−48−3388
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事故報告フォーム
下記フォームに事故の情報を記入し、送信してください。
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保険種目
*
自動車
傷害・生保
賠償
火災
その他
事故の日時
*
事故発生場所
保険会社
証券番号
-
車両NO(目的物)
契約者名(お客様名)
*
契約者連絡先
*
契約者メールアドレス
*
被保険者(運転者)
被保険者連絡先
相手先情報(5件まで)
1
件
目
運転者/会社名
住所
連絡先
修理/病院
車両NO(目的物)
保険会社
2
件
目
運転者/会社名
住所
連絡先
修理/病院
車両NO(目的物)
保険会社
3
件
目
運転者/会社名
住所
連絡先
修理/病院
車両NO(目的物)
保険会社
4
件
目
運転者/会社名
住所
連絡先
修理/病院
車両NO(目的物)
保険会社
5
件
目
運転者/会社名
住所
連絡先
修理/病院
車両NO(目的物)
保険会社
事故詳細
【事故の発生状況】 【物の損害】 ・所有者および連絡先・修理業者は上記に打ち込みください。 【人への損害】 ・被害者及び病院名は上記に打ち込みください。
今回、事故報告いただきました情報は、ご契約いただいております保険会社のみに提供致します。その他の目的で今回の情報を利用することは一切ございません。
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メール送信プログラム: DIC-Studio
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